A documentação ou prontuário odontológico é uma coleção de registros produzidos pelo profissional, com finalidade diagnóstica, terapêutica e administrativa. Neles são guardadas as informações inerentes à saúde bucal e geral dos pacientes. O registro e arquivamento correto destes documentos, atende as exigências éticas e legais, proporciona ao cirurgião-dentista a possibilidade de contribuir com a justiça nos casos de identificação humana e compõe um elemento de prova essencial nos processos éticos, administrativos, civis e penais contra os cirurgiões-dentistas. Diante destes fatos, é de suma importância o cirurgião-dentista documentar-se adequadamente.

 Legislação

Existem legislações que regulamentam de forma direta ou indireta a guarda, manutenção, utilização e confecção dos prontuários odontológicos.

No código de Ética Odontológico, no seu Art. 5^o, II, VIII e X diz respectivamente:

 “guardar sigilo a respeito das informações adquiridas no desempenho de suas funções”;

“resguardar o sigilo profissional”;

“elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais;”

Já em seu Art. 17:

 “É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma

legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital”.

Parágrafo Único. “Os profissionais da Odontologia deverão manter no prontuário os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, nome, assinatura e número de registro do cirurgião-dentista no Conselho Regional de Odontologia.”

A guarda inadequada do prontuário ou até mesmo seu descarte faz com que o profissional fique desprotegido frente à um processo cível movido pelo paciente, por exemplo. O Código de Defesa do Consumidor em seu Art. 27 dia: “prescreve em cinco anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço prevista na Seção II deste Capítulo, iniciando-se a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria.”

A Constituição Federal Brasileira, no seu Art. 5 diz: “são invioláveis: a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas.”

A violação do segredo profissional é crime que consta no Código Penal, no seu Art. 154:

“revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem: Pena – detenção, de três meses a um ano, ou multa.

Parágrafo único – somente se procede mediante representação.

Em casos de processos contra o cirurgião-dentista, a única forma de defesa do profissional será a apresentação do prontuário odontológico para que exista um suporte técnico para uma possível defesa. O paciente tem 5 anos, após a detecção do dano, para reclamar algum tipo de indenização ao cirurgião-dentista, como diz o Código Cível revisado em 2012 diz:

 Art. 206. Prescreve

 § 5^o. Em 5 anos

 II- “a pretensão dos profissionais liberais em geral, procuradores judiciais, curadores e professores pelos seus honorários, contado o prazo da conclusão dos serviços, da cessação dos respectivos contratos ou mandato.

Segundo a  Lei 13.787/18, o prazo de armazenamento e guarda do prontuário físico ou digital é de 20 anos.

Importância e Aspecto Cível

A relação entre o cirurgião-dentista e o paciente deve o mais profissional e transparente possível durante todo o tratamento. Para isso, todas as dúvidas que o paciente tiver devem ser devidamente esclarecidas. Um prontuário organizado ajuda nesse caso. O maior resguardo que o profissional tem nesse caso é a assinatura do paciente em todos os procedimentos que foram feitos. A ciência e o consentimento do paciente para todos os procedimentos executados auxiliam na condução de todo tratamento.

 Importância e Aspecto Criminal

A eventual participação do cirurgião-dentista em âmbito criminal compreende identificação de seres humanos por comparações de arcadas dentárias. A aplicação desse método pode ser inviabilizada na falta do correto preenchimento do prontuário odontológico, bem como, o arquivamento inadequado de exames complementares.

A comparação do ante-mortem com o post-mortem só é possível com uma documentação odontológica bem preenchida e exames complementares bem guardadas.

Composição Básica

A composição básica de um prontuário odontológico se divide em 2 partes: documentos essenciais e complementares. Os documentos essenciais envolvem:

1. Campos para a identificação do profissional;
2. Campos pra identificação do paciente;
3. Ficha de anamnese completa: queixa principal com o motivo da consulta, questionário de saúde completo (inclusive com espaço para anotação de particularidades físicas do paciente), questionário sobre hábitos bucais;
4. Ficha odontológica completa (odontograma);
5. Planos e opções de tratamento;
6. Previsão de honorários com a forma de pagamento;
7. TCLE com assinatura do paciente;
8. Evolução e intercorrências do tratamento
9. Cópias de atestados
10. Cópias de receitas emitidas para o paciente;
11. Cópias de recibos.

Já a parte complementar envolve: exames radiográficos, laboratoriais e toda documentação que não se inclui na primeira parte.

Prontuários Eletrônicos

A evolução da tecnologia auxilia a Odontologia em muitos fatores e na confecção do prontuário não poderia ser diferente. Com a possibilidade da certificação digital, surgiram muitos programas odontológicos que possibilitaram o armazenando das informações obtidas pelo paciente. Com estas informações digitalizadas. Com isso, surgiu a oportunidade de gerenciamento mais fácil dentro das clínicas e consultórios. Imagens radiográficas, fotografias, cópias de receituários e atestados poderiam ser guardadas em arquivos digitais, possibilitando um aproveitamento físico maior dentro das instituições. Porém, o mesmo cuidado com a documentação física deve ser empregue com a documentação digital.

Backups rotineiros, senhas individualizadas de acesso ao sistema e a própria digitalização do termo de consentimento do paciente para ciência de possíveis alterações do curso do tratamento fazem com que o cirurgião-dentista se sinta amparado e seguro em relação a digitalização do prontuário odontológico.

Conclusões

É o principal documento de defesa do profissional frente a um processo na esfera ética, cível e penal.

A digitalização é um ótimo meio auxiliar de guarda e organização dos inúmeros documentos legais que fazem parte de um prontuário odontológico.

O consenso sobre a guarda do prontuário odontológico, sendo físico ou digital, ficou definida em 20 anos (podendo ser destruída ou devolvida ao paciente após esse período). Porém, com o aumento do número de processos contra os cirurgiões-dentistas, preconiza-se a guarda do prontuário do paciente por toda vida.

A partir de agosto de 2020 a Lei Geral de Proteção de Dados mudou de forma substancial a forma da guarda e proteção dos dados dos pacientes que estão inseridos nos prontuários odontológicos.

Autor:

Autor: Wagner Rosa Junior

Formado em Odontologia pela Universidade Metodista de São Paulo (UMESP);

Especialista em Periodontia pela Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD);

Especialista em Odontologia Legal pela Universidade de São Paulo (USP);

Secretário da Câmara Técnica de Odontologia Legal do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CROSP);

Assistente Técnico Judicial; Perito AdHoc do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

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